[의료] 건강보험 요양급여 현지조사와 업무정지 예고, 청구 내역 항목별 소명으로 대응

요약: 건강보험 요양급여 부당청구 의심으로 현지조사를 받고 업무정지 처분 사전통지를 받은 E의원 원장님을 대리해, 진료기록부와 청구 착오 경위를 대조·소명하여 처분 수위를 다툰 사례입니다.

1. 어떤 일이 있었나요?

E의원 원장님은 보건복지부와 이를 지원하는 건강보험심사평가원·국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 청구 내역에 대한 현지조사(관계 기관이 의료기관을 직접 방문하여 진료기록과 청구 내역의 적정성을 확인하는 조사)를 받게 되었습니다. 특정 처치와 검사 항목의 청구 빈도가 높다는 이유였습니다. 조사 이후 상당한 범위의 부당청구가 지적되면서 국민건강보험공단의 요양급여비용 환수(부당이득 징수)와 함께, 이와 근거가 다른 업무정지 처분 또는 이를 갈음하는 과징금 처분까지 예고되자, 원장님은 병원 문을 닫아야 할지도 모른다는 걱정에 자문을 구하셨습니다.

2. 무엇이 문제였나요?

요양급여 청구 과정에서는 실제 진료와 처치를 하고도 급여 인정 기준을 다르게 해석했거나, 청구 프로그램 입력 과정에서 단순 착오가 생겨 부당청구로 묶이는 일이 자주 있습니다. 현지조사에서 지적된 건수와 금액이 그대로 확정되면 부당비율에 따라 업무정지 기간이나 과징금 규모가 크게 늘어납니다. 따라서 지적된 내역 가운데 실제 진료가 이루어졌거나 단순 착오에 해당하는 부분을 진료기록부로 하나씩 가려내어 부당청구 금액과 비율 자체를 낮추는 작업이 시급했습니다.

3. 어떻게 도와드렸나요?

- 현지조사에서 지적된 기간의 진료기록부, 처방전, 검사 결과지 등을 일일이 대조하여 실제로 환자에게 필요한 진료가 이루어졌던 내역을 분류했습니다.

- 속임수나 부당한 방법에 해당하지 않는 단순 착오 또는 고시 기준 해석 차이에서 비롯된 부분임을 항목별로 정리해 처분 사전통지에 대한 의견제출서를 냈습니다.

- 이후 이어진 행정심판 및 처분 다툼 절차에서도 착오 청구의 경위와 수정 보완 조치를 설명하며 당초 예고된 업무정지 처분이 지나치게 무겁다는 점을 다투었습니다.

4. 결과는 어땠나요?

진료기록부와 청구 내역을 항목별로 대조한 소명 자료를 제출하여 부당청구 범위와 처분 수위를 다툰 결과, 의뢰인이 진료를 계속 이어갈 수 있는 방향으로 사건을 마무리하였습니다. 다만 사건마다 자료와 사정에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.

5. 비슷한 상황이라면

- 현지조사 단계에서 사실확인서에 서명하기 전에, 지적된 항목 가운데 단순 입력 착오나 실제 시행된 진료가 섞여 있지 않은지 꼼꼼히 살펴보아야 합니다.

- 거짓청구와 단순 착오청구는 형사 고발 여부와 행정처분 수위에서 큰 차이가 나므로, 실제 진료 기록과 검사 자료를 바탕으로 고의가 없었음을 명확히 구분해야 합니다.

- 처분 사전통지를 받은 뒤 의견제출 단계에서부터 항목별 반박 자료를 표로 정리해 내면 이후 행정심판이나 소송에서도 일관된 주장을 펼치기 좋습니다.

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