발간자료

다루는 주제
인력배치 기준 및 가감산 산정 오류·근무시간 불일치 및 직종 간 겸직 금지 위반·수급자·입원환자 관리 및 본인부담금 감경·부당이득 징수·업무정지·지정취소·과징금 및 위반사실 공표·형사 고발 및 수사 대응

글의 구성
영역별 쟁점과 법적 기준
진행 단계
먼저 확인할 것
자주 묻는 질문

퇴사자 대체 인력 미충원이나 근무시간 부족으로 분기 또는 월 전체 급여 가산금이 감산되는 상황입니다.

• 의사·간호인력 확보수준에 따른 입원료 차등제 등급 산정 오류, 야간전담 간호사·조리사·사회복지사 등 필요인력 상근 기준 미달.

• 요양보호사·간호(조무)사·물리치료사·사회복지사 등 법정 배치기준 미달, 퇴사자 발생 시 대체인력 미충원으로 인한 월 기준 시간 부족.

• 요양병원과 장기요양기관 사건에서는 단 1명의 종사자가 월 기준 근무시간에서 몇 시간을 채우지 못하거나 겸직으로 판단되는 순간 불이익이 매우 큽니다. 해당 분기 또는 해당 월 전체 입소자·입원환자에 대한 가산금이 일괄 삭감되거나 감산 적용되어 부당청구 환수 금액이 크게 불어납니다.

근거 법령 · 국민건강보험법 제97조·제98조, 노인장기요양보험법 제61조

실제 수행한 업무와 전산 등록 내역이 달라 겸직 위반이나 근무시간 미달로 지적받는 상황입니다.

• 타 업무 겸직 인력을 전담 인력으로 신고해 가산 수가 청구, 출산휴가·병가·장기 외출 미공제.

• 시설장·사무국장·요양보호사 등 직종 간 겸직 금지 위반, 실제 근무시간과 공단 전산 등록 시간 불일치.

근거 법령 · 국민건강보험법 제57조, 노인장기요양보험법 제37조·제43조

정원을 초과하여 입소시키거나 외박 중인 환자의 진료비를 청구하여 조사를 받게 되는 상황입니다.

• 입원 필요성 낮은 환자의 장기 입원, 외박·외출 중 진료비 청구, 본인부담금 면제·할인.

• 정원 초과 입소, 복지용구 급여 기준 위반, 수급자 유치를 위한 본인일부부담금 면제·감경.

근거 법령 · 노인장기요양보험법 제35조

기관 재산으로 환수금을 충당하지 못해 사원이나 주주에게까지 납부 책임이 확장되는 상황입니다.

• 법인인 장기요양기관의 재산으로 징수금을 충당해도 부족한 경우 납부의무 부과일 현재의 무한책임사원이나 과점주주가 제2차 납부의무를 집니다.

근거 법령 · 국민건강보험법 제57조 제1항, 노인장기요양보험법 제43조 제1항·제43조의2

부당청구 비율에 따라 장기간의 운영 정지나 기관 명칭 공표 처분이 통보되는 상황입니다.

• 지방자치단체장은 장기요양기관이 거짓·부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우 지정을 취소하거나 6개월의 범위에서 업무정지를 명할 수 있습니다. 다만 수급자에게 심한 불편을 줄 우려가 있으면 청구 금액의 5배 이하 과징금으로 갈음(대신하여 적용)하여 부과할 수 있습니다.

• 요양병원은 1년의 범위에서 업무정지 또는 부당청구 금액의 5배 이하 과징금 처분을 받습니다.

• 처분이 확정된 장기요양기관 중 거짓 청구 금액이 1천만 원 이상이거나 급여비용 총액의 100분의 10 이상이면 기관 명칭·주소·기관장 성명 등이 공표됩니다. 이러한 행정처분 효과는 처분일부터 3년간 양수인, 합병 법인, 폐업 후 같은 장소에서 장기요양기관을 운영하는 자 중 종전에 행정제재처분을 받은 자나 그 배우자·직계혈족에게 승계(권리나 의무, 법적 효과를 그대로 이어받는 일)됩니다(노인장기요양보험법 제37조의4 제1항).

근거 법령 · 국민건강보험법 제98조·제99조, 노인장기요양보험법 제37조 제1항·제37조의2·제37조의3·제37조의4 제1항

급여비용 부당청구 혐의로 형사 고발되어 기관 운영자의 자격 결격 위험까지 발생하는 상황입니다.

• * 형사 고발 및 벌칙: 거짓·부정한 방법으로 장기요양급여비용을 청구한 자는 3년 이하의 징역 또는 3천만 원 이하의 벌금에 처해지며, 현지조사 자료 제출·답변·보고 거부나 거짓 보고, 검사 방해·기피 시 과태료 등 제재를 받습니다.

• 유죄로 금고 이상의 형이 선고되면 의료인 결격(의료법 제8조 제4호~제6호)과 사회복지사 결격(사회복지사업법 제11조의2)에 해당할 수 있습니다.

근거 법령 · 노인장기요양보험법 제67조·제69조, 의료법 제8조 제4호~제6호, 사회복지사업법 제11조의2

1단계 현장 조사 입회 및 자료 확인

조사 거부·방해로 오인받지 않으면서도 적법한 조사 범위를 벗어난 과도한 자료 요구나 유도 질문에는 신중하게 대응해야 합니다.

2단계 사실확인서 검토 및 소명서 작성

대법원 판례상 현지조사 과정에서 작성된 사실확인서는 강박이나 허위 작성이 입증되지 않는 한 처분의 유력한 근거로 인정됩니다. 따라서 사실과 다른 내용이나 법리적으로 다툼의 여지가 있는 부분(예: 실질적 근무 제공 여부, 겸직의 범위, 고의적 거짓 청구와 단순 산정 기준 착오의 구분)이 포함되어 있다면 무작정 서명하기보다 구체적인 경위서를 첨부하거나 확인서 문구를 수정·보완하여 날인해야 합니다.

3단계 사전통지 검토와 의견제출 대응

환수예정 통보서와 처분 사전통지서를 받으면 행정절차법상 의견제출 및 청문(행정청이 처분을 내리기 전에 당사자 진술을 직접 듣는 절차) 기한 내에 부당청구 산정 오류를 지적해야 합니다. 특히 인력배치 기준 위반의 경우 실제 해당 직원이 근무를 수행했다는 객관적 자료를 제출하여 단순 착오 청구임을 소명하고 부당금액 비율을 낮추는 데 집중합니다.

4단계 행정소송 제기와 집행정지 신청

최종 행정처분 통보를 받으면 처분이 있음을 안 날부터 90일 이내(처분이 있은 날부터 1년 이내)에 관할 법원에 행정소송(취소소송)을 제기해야 합니다. 또는 노인장기요양보험법 제55조에 따른 공단 심사청구(처분이 있음을 안 날부터 90일 이내)를 거쳐 불복(처분 결과에 동의하지 않고 이의를 제기함) 절차를 진행해야 합니다(행정소송법 제20조, 노인장기요양보험법 제55조·제56조).

☑ 현지조사 개시통보서, 처분 사전통지서, 환수예정통보서 또는 최종 처분서 사본

☑ 조사 종료 시 서명·날인한 사실확인서, 문답서 및 소명 경위서 사본

☑ 공단 장기요양정보시스템 또는 심평원 포털에 신고된 인력 현황 및 가감산 산정 내역

☑ 퇴사자 발생 시 채용 공고, 대체인력 투입 기록 등 인력 충원 노력 증빙 자료

☑ 입원·입소자 현황 및 대출금·임대차계약서 등 처분 집행 시 회복하기 어려운 손해 입증 자료

인력배치 기준 위반이 인정되는 경우, 고시에서 정한 감산 기준에 따라 청구할 수 없는 금액이 부당이득 징수 범위로 결정됩니다. 다만 노인장기요양보험법 제43조 제1항 제4호에 따른 환수처분은 기속행위로서 해당 금액 전액을 징수하여야 하므로, 연차휴가·교육시간·휴게시간 공제가 법령과 고시에 맞게 계산되었는지 등 실제 근무시간 산정 및 감산 적용 범위를 면밀히 재검토하여 환수 대상 금액 자체를 줄이는 것이 중요합니다.

현지조사 사실확인서에 서명했더라도 그 내용이 객관적 사실에 반하거나 법리적 평가가 잘못된 경우에는 행정소송에서 충분히 다툴 수 있습니다. 조사 당시 확인서에 적힌 수치나 근무 형태가 실제 출퇴근 기록, 업무일지, 급여 지급 내역 등 객관적 증거와 어떻게 다른지 반증 자료를 제시하여 확인서의 신빙성을 탄핵(증거의 신뢰성을 깨뜨려 증명력을 부정함)해야 합니다.

인력 신고 누락이나 산정 착오가 모두 형사상 사기죄 등으로 처벌되는 것은 아니며, 기망행위와 편취의 고의가 인정되는지에 따라 결론이 달라집니다. 노인장기요양보험법 제67조 제1항 제1호는 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 급여비용을 청구한 경우를 처벌하며, 이는 적극적 기망행위뿐 아니라 법령상 지급받을 수 없는 비용을 청구하는 행위도 포함될 수 있으므로, 복잡한 가감산 고시 해석의 착오나 행정 직원의 단순 전산 입력 실수였다는 점을 수사 초기부터 일관되게 입증하여 고의성을 부정하는 것이 중요합니다.

비슷한 상황이라면 혼자 정리하기 전에