[의료] 요양급여 현지조사 거짓청구 명단 공표 사전통지, 착오청구 소명 검토

보건복지부 현지조사 후 단순 착오나 기준 오인이 거짓청구로 분류되어 명단 공표 위기에 처하는 사례가 있습니다. 거짓청구와 착오청구를 객관적으로 분리하고 행정제재 및 공표 절차를 방어하는 검토 사항을 다룹니다.

보건복지부 현지조사나 국민건강보험공단 방문확인을 거친 뒤 요양급여비용 청구 내역 전반에 대해 위법 통보를 받는 사례가 있습니다. 의료진과 원무팀에서는 급여기준이나 심사 지침 해석을 오인하여 청구했으나, 조사 당국이 허위 진료에 기반한 거짓청구로 분류하는 일이 발생합니다. 그에 따라 부당이득 환수(이미 지급한 요양급여비용을 다시 거두어들임) 및 업무정지 처분과 더불어 의료기관 명칭과 대표자 성명이 공개되는 명단 공표 사전통지를 받게 됩니다.

국민건강보험법에 따른 거짓청구 명단 공표 대상이 되면 의료기관의 대외적 신뢰도와 운영에 중대한 타격을 입게 됩니다. 거짓청구는 형법상 사기죄 성립이나 관련 법령에 따른 자격정지 등 중한 제재로 이어질 수 있으므로, 단순 착오·산정기준 오인에 따른 부당청구와 구별 다툼이 필수적입니다. 조사 과정에서 작성된 사실확인서에 사실관계의 확인을 넘어 산정기준 착오를 일괄 거짓청구로 기재한 법적 평가가 포함된 경우, 이를 조기에 분리해 반박하지 못하면 무거운 처분으로 이어질 수 있습니다.

환자 내원 사실, 실제 검사·처치 시행 여부를 뒷받침하는 진료기록부와 간호기록, 원무 수납 데이터가 얼마나 체계적으로 정합성을 갖추었는지에 따라 제재의 법적 성격이 달라집니다. 아울러 행정청이 거짓청구로 본 세부 내역 중 고의성 없는 급여기준 해석 오류 건을 논리적으로 얼마나 명확히 분리해 내는지가 명단 공표 여부를 결정짓습니다. 다만 사건마다 자료와 사정에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.