[의료] 요양급여 착오 입력과 거짓청구 사전통지, 행정처분 대응

보건복지부 현지조사 이후 단순 청구 착오가 거짓청구로 분류되어 업무정지와 자격정지 사전통지를 받은 상황입니다. 현지조사 사실확인서의 쟁점을 분석하고 착오청구와 거짓청구를 분리하여 처분 수위를 낮추는 절차를 안내합니다.

원무 담당 직원의 청구 코드 오기(잘못 적음)나 급여 산정기준 착오로 발생한 내역인데도 보건복지부 현지조사에서 일괄 거짓청구로 지목받는 상황을 겪으십니다. 조사관이 현장에서 제시한 사실확인서에 서명한 이후 요양기관 업무정지와 의사 자격정지 사전통지서를 전달받아 병원 운영 중단 위기에 놓이게 됩니다. 진료하지 않고 청구한 것이 아니라 단순한 입력 실수와 기준 오인이었음에도 형사 고발과 행정처분 위기에 직면하여 사실확인서 내용을 바로잡고자 문의를 주십니다.

현지조사나 방문확인 당시 의료기관 대표자나 의료인이 직접 서명·날인(이름을 적고 도장을 찍음)한 사실확인서는 행정소송과 형사재판에서 유력한 증거로 채택됩니다. 단순히 조사 분위기가 위압적이었다거나 내용을 제대로 안 보고 서명했다는 주장만으로는 사실확인서의 증명력(증거로서 지니는 설득력)을 뒤집기 어렵습니다. 특히 현지조사 대상 청구 내역 중 거짓청구와 산정기준 착오에 따른 단순 부당청구가 섞인 경우가 많습니다. 둘을 명확히 분리하지 못하면 부당금액 환수를 넘어 요양기관 업무정지와 의사 면허 자격정지 처분까지 받게 됩니다.

객관적인 의무기록과 전자의무기록 전산 접속 기록을 바탕으로 실제 진료 사실을 입증하여 거짓청구 항목에서 단순 착오청구를 제외시킬 수 있는지에 따라 행정처분의 수위가 달라집니다. 또한 이미 도장을 찍은 사실확인서 기재 내용의 법적 평가 오류를 판례 법리와 대조 증거로 얼마나 설득력 있게 밝혀내는지에 따라서도 결과가 달라집니다. 다만 사건마다 자료와 사정에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.