[의료] 건강보험 요양급여 현지조사와 업무정지 예고, 청구 내역 항목별 소명으로 대응

요양급여비용 부당청구 의혹으로 현지조사를 거쳐 업무정지 처분 사전통지를 통보받은 상황을 다룹니다. 진료기록부와 청구 내역 대조를 바탕으로 의견제출 및 행정쟁송(행정청의 처분에 불복하여 다투는 행정심판이나 행정소송)을 진행하는 절차를 설명합니다.

보건복지부와 건강보험심사평가원·국민건강보험공단으로부터 요양급여비용 청구 내역에 대한 현지조사(관계 기관이 의료기관을 직접 방문하여 진료기록과 청구 내역의 적정성을 확인하는 조사)를 받은 뒤 찾아오십니다. 특정 처치나 검사 항목의 청구 빈도가 높다는 이유로 조사를 받게 되는 상황이 대표적입니다. 현지조사 이후 부당청구 지적을 받으면 요양급여비용 환수(부당이득 징수)와 함께 업무정지 처분이나 이를 갈음하는(대신하는) 과징금 처분이 예고되어 진료 중단 위험에 직면하게 됩니다.

요양급여 청구 과정에서는 실제 진료와 처치를 하고도 급여 인정 기준을 다르게 해석했거나, 청구 프로그램 입력 과정에서 단순 착오가 생겨 부당청구로 묶이는 일이 자주 있습니다. 현지조사에서 지적된 건수와 금액이 그대로 확정되면 부당비율(총 요양급여비용 중 부당하게 청구된 금액의 비율)에 따라 업무정지 기간이나 과징금 규모가 크게 늘어납니다. 따라서 지적된 내역 가운데 실제 진료가 이루어졌거나 단순 착오에 해당하는 부분을 진료기록부로 하나씩 가려내야 합니다. 이를 통해 부당청구 금액과 부당비율 자체를 분리해내는 작업이 필요합니다.

진료기록부와 청구 내역을 항목별로 대조한 객관적 소명 자료가 얼마나 구체적으로 마련되는지에 따라 부당청구 인정 범위와 처분 수위가 달라집니다. 특히 단순 착오 청구와 고의적 청구의 경위를 명확히 가려내어 지적 금액과 부당비율을 바로잡을 수 있는지가 실질적인 영향을 줍니다. 다만 사건마다 자료와 사정에 따라 결과는 달라질 수 있습니다.